主编郑吉建、魏嵘教授贺新年【爱儿小醉】小儿麻醉中的血压和血流量：教育评论

  近年来在小儿麻醉中，人们对血压产生了很大的兴趣，试图确定其正常值和需要干预的低血压阈值。血压是心输出量的替代指标。因此，仅仅关注特定的血压数值而忽视血流量可能是不合适的。本综述的目的是深入探讨小儿麻醉术中血压的相关问题。

  20世纪初，随着无创血压设备的发明，术中测量血压成为了麻醉监测的重要内容。在成人麻醉中，人们一直试图寻找和确定可允许的最低平均动脉压，即能够尽可能的防止脏器损伤的最低血压。但是，这个血压只能被经验性地应用，因为一些合并症（如冠状动脉和颈动脉狭窄等疾病）会影响该血压。平均动脉压不一定可以正确地反映脏器灌注。因此，寻找可允许的最低平均动脉压如同寻找圣杯一样困难。与麻醉领域的别的问题一样，小儿麻醉界也在效仿寻找该血压。在过去十年中，人类对于主要关注点应该放在全身血压上，还是血流量和组织灌注上，存在一些不同的意见。这篇文章旨在从更注重血流量的角度探讨儿童血压的问题。

  氧气（和营养物质）的输送对于生命来说至关重要，且主要通过心输出量（血流量）来控制。但是，心输出量难以精准测量，在没有建立有创动脉的常规病例中尤其如此。心输出量和血压的密切相关：血压=心输出量*全身血管阻力。因此，假设全身血管阻力没有过大的改变，血压可当作心输出量的替代指标。但是，这是一个过度简化的模型，可能会引起错误的判断（全身血管阻力变大或变小影响判断）。如果我们也可以非常容易地获得全身血管阻力的数据，那么就能够最终靠血压比较好地观察到心输出量的变化趋势。目前来说，临床实践中最接近实现这一目标的指标是毛细血管充盈时间，尽管它还不够精确。

  血压低于预先规定的阈值时，需要同时考虑别的相关的指标（如毛细血管充盈时间、呼末二氧化碳、NIRS等）。如果血压低，但是其他指标都良好，则不一定需要采取治疗措施。如果仍有疑问，则能更加进一步进行动脉（或静脉）血气分析，获得血红蛋白、氧分压和二氧化碳分压、乳酸等数值，并考虑后再决定是不是需要干预，而不是仅仅依靠血压数值决定要不要干预。

  通常认为，氧气运输是指氧气从肺泡到细胞内线粒体的过程。在这样的一个过程中，氧气不管是从肺泡到肺毛细血管，还是从肺毛细血管到细胞内线粒体的过程都是由氧浓度（或者说氧分压）梯度决定的，和血压没有关系。

  如果通过组织内毛细血管的血流量足够大，能够很好的满足组织的代谢需求，血压实际上就变得无关紧要。例如，脑的自主调节机制能保证大脑在较大的血压范围内保证稳定的脑血流量。一旦血液到达了大脑循环，向脑组织输送氧气及营养的东西就和血压本身无关。因此，用血压作为评价脑灌注的指标存在一定的局限性。如果血流量足够大，那么即使是20 mmHg的血压也是没问题的（大多数人会认为这个血压过低）。两点之间的压力差是血液流动的驱动力，而血压的绝对值则相对不重要。一个有力的证据是在儿童体外循环的过程中，初始的灌注压通常设为30 mmHg，很多人会认为这个平均动脉压是非常低的。这个例子尽管有点极端，但也说明了在确保氧供和氧耗之间平衡的重要的条件是血流量而不是血压。

  体内唯一真正依赖血压的过程是肾小球中原尿的形成。这样的一个过程需要合适的驱动压来使得液体滤过肾小球滤过膜，如果血压过低，即使血流量足够满足肾脏的氧合，原尿的产生也会减少（但这并不代表一定会产生肾损伤）。

  必须强调的是，讨论低血压时应区别是在讨论成人还是儿童。儿童很少患有导致血管狭窄的血管疾病。若儿童确实患有可能损害脏器/组织血流的疾病（例如自身免疫性血管炎），那么他们要更个体化的血压管理。但大多数接受麻醉和手术的儿童尚未患上任何严重的血管疾病。

  正常睡眠时心率和血压可比清醒状态时下降高达20%，而正常睡眠期间的血压应该是安全的。因此有理由相信，麻醉期间血压某些特定的程度的下降仍然是安全的。那么，在全身麻醉期间要求更高的心率和血压是否是切实的目标？心率和血压下降达到30%是不是能够接受？有学者觉得小儿麻醉中不是所有的心率下降都需要药物干预，我们大家都认为这种观点也适用于血压。

  2.6哪个血压参数最重要、最可靠？GAS研究：SABP 70 vs 55 mmHg——没有结果差异

  通常认为，有创动脉的平均动脉压其重要性要高于收缩压和舒张压。但是，儿科手术中需要用有创动脉监测的情况很少。因此，在日常工作中，主要依赖的是无创血压监测。无创血压测量的基础原理是示波测量法。该方法通过判定袖带放气时压力振荡波达到最大振幅时的袖带压力来确定平均动脉压，并以此通过计算得到收缩压和舒张压。因此，收缩压和舒张压的结果很多时候都不太准确。在著名的GAS研究中，比较了七氟烷麻醉和清醒脊椎麻醉对行斜疝修补术小婴儿的影响。在5年的随访结果中，神经发育结果没有差异。但是，另外一个很有趣的结果是七氟烷组平均最低的收缩压是55 mmHg，而清醒脊椎麻醉中为70 mmHg。由此能够推断，对于小婴儿而言，术中最低收缩压55 mmHg可能是安全的。要把这个结论外推要进一步的研究，但这个事实依据为将来的研究提供了一定的基础。

  由于篇幅限制，这里集中讨论一些和无创血压测量相关的普遍的问题。首先，测量血压时根据上臂选择大小合适的袖带至关重要。这似乎是显而易见的，但在每天的临床工作中并未完全做到。袖带太小导致血压数值过高（这种情况相对少见），而袖带过大导致血压数值过低（常常会发生）。此外，有时候由于无法将袖带绑于上臂，而选择将之绑于小腿/脚踝。尽管这是一种可行的替代方法，但是必须要意识到，这种方法测得的血压不能等同于手臂上测得的血压。研究显示不一样的部位测得的血压是不同的。最后，如果患者处于侧卧位，那么不同上肢的血压也会有差异。

  所有年龄段的儿童都有正常血压范围。然而，从麻醉的角度来看，这一些数据的实用性不大。根据正常血压范围定义的低血压通常为低于一个给定的百分位数或低于两个标准差。然而，这一些数据对于术中血压的管理价值有限。正常睡眠能够更好的降低20%的血压，此时新陈代谢率降低但仍然是属于正常的。在合适的麻醉下，新陈代谢率将进一步下降，因此从逻辑上讲，更低的血压仍旧能为组织提供足够的氧气和营养物质。那么，最初的问题仍然没有解决，什么血压是足够的，什么血压是过低的？为了可以有效地回答这个问题，我们需要更多的数据，而不仅仅是血压数字。

  任何医疗干预措施几乎都同时存在导致并发症的风险。因此临床医生不能错误地认为我们治疗轻度低血压肯定是无害的，也不能错误地认为干预措施总是正确的。不必要地使用血管活性药和/或正性肌力药可能导致负面效应。即使这些药物用于纠正低血管阻力/心输出量这样看似很合理的理由，他们本身也会增加心律失常的风险、增加心肌的劳损。重复给予容量负荷也可能产生一些不良效应。不必要的水潴留导致组织水肿影响肠道功能，容量过负荷也可导致糖萼系统的破坏，影响正常的术后恢复过程。除了可能和不良的医疗效应相关之外，各种“过于雄心勃勃”的干预措施还带来不必要的后勤和经济问题（如不必要的药物使用、由于“术中血流动力学不稳定”延长恢复室滞留时间等）。应该记住这句俗话：“如果它没有坏，就不要修理它！”。

  上述情况不适用于重症的患儿（例如ASA4级），他们的血压管理必须更好地遵循个体化和以目标为导向的原则。然而，这并不能通过设定特定的血压阈值来解决，因为我们并不知道其值是多少。解决这样的一个问题的方法是对循环进行更多监测，包括其他的血流动力学参数、通气情况和血气分析等。

  如前所述，获得易于使用的无创监测技术将非常有价值，这些技术可以对血流动力学决策提供支持，从而有助于理解“低”血压。同时，必须要强调的是，血流动力学监测工具，和血压监测一样，不能作为判定患儿状态的唯一指标。应该将它和其他监测指标一起进行评估血流动力学状态并采取合理的措施（或不采取措施）。下面我们简要列出一些在这方面有希望的技术，从适用性好、无需校准和对额外设备的需求小的角度从众多方法中选择了以下几种：

  外周灌注指数（Peripheral perfusion index, PPI）是通过指脉氧的信号生成，可以反映外周灌注的变化（如心输出量下降以及交感系统介导的外周血管收缩）。最近一项基于1000多名急性高风险成人外科患者的研究表明，麻醉期间较低的PPI与严重的术后并发症和/或死亡风险较高有关。有趣的是，低血压（定义为平均动脉压≤65 mmHg）和术后并发症和/或死亡风险无相关性。在儿童中使用PPI的研究数据也令人鼓舞。健康婴儿PPI的正常值已经确定。PPI和儿童休克患者的乳酸水平以及乳酸清除率有关。由于其不需要额外的监测设备且容易获得，这项技术似乎有较大应用价值。然而，该方法依赖于指脉氧测量，因此可能会受到与监测原理相关的许多限制。

  目前可用于儿童的心输出量监测方法有很多，大多数方法在技术上存在一定的挑战、使用相对比较繁琐。然而，的确存在一些方法几乎没有这些限制，以下举例讨论。

  心输出量的动态二氧化碳法评估是儿童持续无创心输出量监测的可靠方法。该方法的基本原理是周期性地调整吸呼比，这会导致肺泡二氧化碳产生和消除的波动。在没有肺内或心内分流的情况下，有效肺血流量代表心输出量，而二氧化碳产生和消除的波动和参与气体交换的血流量（即有效肺血流量）呈一定的比例关系。在机械通气的儿童中发现用该方法估计心输出量的变化要好于经胸和经食道多普勒的方法。此外，该方法在肺动脉高压的幼儿动物模型中也证实有效。该方法的优点是适用于几乎所有插管和机械通气的患者。但同时，需要控制通气的条件也是其主要的局限性之一。此外，若存在大的肺内分流会影响该方法的准确性。由于其准确性高，且不需要额外的设备，该方法是一个很有吸引力的监测选项。

  电子心力测量法不是一个新概念，但它尚未在儿童中广泛应用。其基本原理是基于心脏周期中血液流速变化引起的胸腔电阻变化而计算出心输出量。儿童研究表明，尽管缺少与热稀释法等“金标准”方法的比较，但与其他参考方法相比其准确性较高。该方法简单明了、准确性较高，使之在儿童血流动力学评估中有潜在的价值。

  尽管对心输出量的准确评估可能是有用的，但估计心输出量仍然不能回答这样的一个问题：该心输出量是否能够提供足够的氧供来满足全身的氧需。处理这个问题的方法之一是估计混合静脉血氧饱和度，以了解全身整体氧供/氧耗之间的平衡。基于动态二氧化碳法的新概念可能具有无创准确估计混合静脉血氧饱和度的潜力，如下所述。

  混合静脉血氧饱和度可以对全身氧供和/或氧耗的变化产生快速反应，因此使其成为着迷的监测指标。迄今为止，有创肺动脉导管是获得该指标的必要条件，因此其使用仅限于复杂心脏病病例。然而，通过对上述动态二氧化碳法的改进，可以无创地获得混合静脉血氧饱和度，从而大幅度提升了任何机械通气患儿术中监测混合静脉血氧饱和度的可能性。在小猪身上进行的初步动物研究表明，Capno-SvO2能够检测氧供的变化。这种方法在临床实践中的作用还有待观察，相关的临床研究目前正在进行中。

  根据某个单独的血压数值进行判断和处理是十分艰难的，很容易出错。小儿麻醉中关于血压的问题很复杂，为了更好地使用血压，应将其纳入特定的临床背景下进行考虑。